Τι αναφέρεται στην απόφαση
Με τη «σφραγίδα» νομιμότητας του Συμβουλίου της Επικράτειας οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν , υπό προϋποθέσεις , να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας.
Το ΣτΕ με απόφαση του (2196/2025) «επιβεβαίωσε ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας, ώστε αυτά να παραμένουν επαρκή καθ’ όλη τη διάρκεια της σύμβασης».
Όπως σημειώνεται στην απόφαση για να είναι νόμιμη η ρήτρα που προβλέπει αυτές τις αυξήσεις, πρέπει να πληρούνται δύο βασικές προϋποθέσεις. Η πρώτη είναι να έχει η ρήτρα σαφή και κατανοητά κριτήρια και η δεύτερη είναι ο ασφαλισμένος να έχει επαρκή ενημέρωση ως προς το περιεχόμενο του συμβολαίου.
Συγκεκριμένα , η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο που ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες. Τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα. Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.
Παράλληλα , ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια της ισχύος της, ώστε να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια και να ασκεί τα δικαιώματά του.
Οι σύμβουλοι Επικράτειας έκριναν ότι:
• Η ρήτρα δεν είναι αυτόματα αδιαφανής ή καταχρηστική μόνο επειδή δεν καθορίζει το ακριβές ποσό μελλοντικών αυξήσεων, δεν θέτει ανώτατο όριο ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να υπολογίσει ακριβώς τις αυξήσεις εκ των προτέρων.
• Για να είναι έγκυρη, η ρήτρα πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια. Η εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται να παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.
Ρεπορτάζ: Μαρία Ζαχαροπούλου
